• Dr. Detlef Weber

Fehlerkultur als Teil des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses

Aktualisiert: Sept 10


In diesem Blog Beitrag geht es um die Frage: Wie erreicht man in einem Arbeitsumfeld mit Mitarbeitenden den größtmöglichen Beitrag zum betrieblichen Erfolg?


In einem Arbeitsumfeld mit Mitarbeitern und Maschinen kommt es immer wieder zu Fehlern im Prozessablauf. Fehler sind jedoch positiv zu werten, da sie ein unmittelbares zu identifizierendes Verbesserungspotential aufzeigen.


Doch was genau ist ein Fehler?

Die unerwartete / ungeplante Abweichung von einem erwarteten / geplanten Ergebnis.


Folgende Umstände im Arbeitsumfeld begünstigen Fehler:

- immer schnellere, häufigere Änderungen im betrieblichen Ablauf

- nicht ausreichend Zeit für konkrete Einarbeitung

- veraltete Prozesse

- Ablenkung

- unvollständige Dokumentation

- Nicht-Ausnutzen des Digitalisierungspotentials

- mangelnde Digitalisierungskompetenz


Eine höhere Fehlersicherheit erzeugt eine höhere Flexibilität im betrieblichen Ablauf

- weniger Produktionsausfälle

- weniger Abfall / Ausschuss

- geringere Durchlaufzeit der Aufträge


Vorbeugende Maßnahmen:

- Gegen ein unerwartetes / ungeplantes Ergebnis: die Stabilität / Effektivität des Systems verbessern (vgl. Pick ´n place-Konzept)

- Gegen Fehler: die Automation / Digitalisierung stärken


Das Ziel einer besseren “Fehlerkultur” ist:

NICHT: Fehler vermeiden (ist “gegen den Menschen” gerichtet),

Sondern: unerwartete Abläufe verhindern (hebt dagegen den “Einfluss des Systems” hervor).


Auch die besten Mitarbeitenden machen Fehler!

- Fehlerpotential von mehreren Fehlern pro Stunde (Lesefehler, Schreibfehler, Übertragungsfehler)

- Dies ist vorhersehbar und ganz “natürlich”

- Ein Mitarbeiter kann eine komplexe Aufgabe gut lösen, aber eines Tages wird er dabei einen Fehler machen (Beispiel: Unglück von Siegfried&Roy mit Tiger, Tierpfleger im Zoo)

Die Frage des “Wann” erscheint “zufallsgemäß”, aber dennoch: der Fehler wird einmal passieren


Mögliche Fehler-Fallen im Tagesgeschäft des Produktionsbetriebs erhöhen die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Fehlern

- Neue Anlagenteile / Ausrüstung

- Verwirrende Kennzeichnung

- Neue Kollegen

- Zu oberflächliche Dokumentation

- Ablenkung

- Zeitdruck

- Unregelmässige Tätigkeit / Ausführung



Gegenüberstellung Mensch - Maschine:

- Welche Qualitäts-/Arbeitsmerkmale zeichnen den Menschen und die Maschinen aus?

Der Mensch ist der Maschine überlegen, wenn es um die Merkmale Anpassung, Erfahrung und Problemlösung geht. Die Maschine ist überlegen bei Präzision, Wiederholgenauigkeit, Geschwindigkeit

- Welches sind die Stärken des Menschen im Arbeitsumfeld?

Die Fähigkeit, neue Informationen direkt verarbeiten zu können, wechselnde Arbeitsabläufe bewältigen, unstrukturierte Probleme lösen – und: “Mensch” sein.

- Wie lassen sich die Merkmale der Stärken des Menschen und der Maschinen im Arbeitsumfeld am Besten kombinieren?

Der Mensch kann Risikoabschätzungen durchführen, Informationen strukturieren, Fehler-Korrekturen vornehmen, Änderungen planen und umsetzen.

- Welche Faktoren beeinflussen die Zuverlässigkeit des Menschen und der Maschine im Arbeitsumfeld?

Beim Menschen sind es die sozialen und psychologischen Faktoren des Umfelds, bei der Maschine das Maschinenkonzept und die Wartung.



Es folgen ein paar Beispiele für Fehler, die durch einen Mangel „im System“ verursacht wurden (aus meiner Praxis)

- Falsche Probenahme – Batch muss verworfen werden

Beschreibung: Der Mitarbeiter wird aufgefordert. „Geh in den Vorbereitungsraum, und nehme aus dem Behälter mit der Nummer 39481684 eine Probe“. Leider nimmt der Mitarbeiter aus dem falschen Behälter eine Probe und gibt diese ins Labor. Nun sind die Analysenergebnisse falsch zugordnet, und ein kompletter Batch muss verworfen warden.

Situation: Im Raum stehen 4 identische Behälter mit den Nummern 39481684, 39411684 39412684, 39481184

Mangel im System: keine ausreichend klar unterscheidbare Kennzeichnung der Behälter

- Falsche Dichtung eingesetzt – schwarze Partikel im Produkt, Produktrückruf

Beschreibung: Während der Nachtschicht tropft ein Flansch an einer Rohrleitung im Kocherbereich. Der Mitarbeiter (es ist kein Techniker da) geht in die Werkstatt, holt eine Dichtung, setzt sie ein, damit die Produktion weiterlaufen kann. Gleichzeitig nimmt er davon mehrere mit, und gibt sie seinen Kollegen „zur Reserve“. Allerdings ist diese Dichtung nicht temperaturbeständig und löst sich auf. Im Produkt sind schwarze Partikel zu finden.

Folge: Das Produkt muss vom Markt zurückgerufen werden.

Mangel im System: Keine ausreichende Information an die Produktion zu unterschiedlichen Dichtungen. Keine ausreichende Kennzeichnung und Trennung der Ersatzteile in der Werkstatt.

- Falsche Etikettierung – Lieferverzögerung wegen Umetikettierung

Beschreibung: Der Mitarbeiter kommt aus dem Urlaub an seinen Arbeitsplatz zurück. Im Batchprotokoll trägt er die Gewichtsdaten in gewohnter Weise ein, und druckt die Etiketten entsprechend aus. Leider sagt ihm keiner, dass für einen der Kunden anstelle eines „Kommas“ nun ein „Punkt“ zur Dezimaltrennung eingesetzt werden soll.

Folge: es wird eine Abweichung gestellt, der gesamte Batch muss neu etikettiert werden.

Mangel im System: Keine ausreichende Informationsweitergabe an abwesende Mitarbeiter nach Änderung der Produkt-Spezifikation.

- Aus dem privaten Umfeld: Schlüssel der Haustür abgebrochen

Beschreibung: Ich sage dem Freund zu, während seines Urlaubs in seiner Wohnung nach dem Rechten zu sehen. Beim Öffnen der Wohnungstür bricht der Schlüssel ab. Die Reparatur ist aufwendig.

Ursache: dem Freund war lange bekannt, dass das Schloss „klemmt“ und sich nur mit routinierter Erfahrung ohne Schaden öffnen lässt. Er hat sich weder darum gekümmert, noch mir die Information weiter gegeben.


In allen Beispielen gilt:

Vor dem Eintreten des Fehlers gibt es bereits häufig eine “Unsicherheit” bei dem Mitarbeiter.

Es stellt sich die Frage, wie diese Unsicherheit vom Mitarbeiter bereits angezeigt werden kann (vgl. mit Arbeitssicherheit: bereits einen Beinahe-Unfall anzeigen).

Ist der Handelnde „schuld“? Was kann man ihm vorwerfen?

In jedem Fall ist das System im Hintergrund verbesserungswürdig!


Es sollte ein Leitsatz gelten, der an die Mitarbeiter gerichtet ist:

Ist Dir bei Deiner Aufgabe etwas unsicher / neu / „anders“?

=> dann „STOP“! … und erst nachfragen, bevor Du weitermachst!


Dieses Motto gilt ja bereits in der Arbeitssicherheit, wo es heißt:

Ist an der Situation etwas unsicher => STOP! Frage nach / beseitige die Unsicherheit,

und arbeite erst weiter, wenn die Situation „sicher“ ist.


Fazit:

- “Right the first time” ist zu sehr auf den Mitarbeiter fixiert (seinen Fehler in der Ausübung) und vernachlässigt den Mangel im Prozess bis zu diesem Arbeitsschritt

- “Work Design & Management Effectiveness” bezieht alle Faktoren im Umfeld der Ausführung mit ein.

- “Werker-Assistenzsysteme” gehen hier neue Wege in der automatisierten Führung der Mitarbeiter durch einzelne Arbeitsschritte.



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